吉林市职工医保门诊共济保障

　　一、建立普通门诊统筹

　　普通门诊统筹不设定具体病种，参保人员在定点医疗机构普通门诊就诊，产生符合医保规定的政策范围内医疗费用，纳入普通门诊保障。

　　1.起付标准

　　在一个自然年度内个人计算一次起付标准，参保人员每年普通门诊就诊结算，政策范围内医疗费用统筹基金起付标准：一级及以下定点医疗机构100元，二级定点医疗机构200元，三级定点医疗机构300元。前往上级定点医疗机构普通门诊起付标准补差计算。

　　2.支付比例

　　在职参保人员普通门诊政策范围内医疗费用一级及以下定点医疗机构、二级定点医疗机构、三级定点医疗机构统筹基金支付比例分别为60%，55%，50%。退休参保人员支付比例在在职人员支付比例基础上提高5个百分点。

　　3.最高支付限额

　　普通门诊费用统筹基金年度最高支付限额为1000元，与年度住院最高支付限额分别计算。超过最高支付限额的普通门诊政策范围内费用由个人自费。普通门诊统筹年度最高支付限额在当年度使用，不能结转下一年度，不能转让他人使用。

　　二、门诊慢性疾病保障政策

　　参保人员经定点医疗机构确诊患有符合规定慢性疾病的，治疗慢性疾病发生政策范围内费用，在一个自然年度内超过起付标准以上部分，由职工医保统筹基金按比例支付。门诊慢性疾病病种按照全省统一设定病种执行。

　　1.起付标准

　　慢性疾病门诊费用起付标准为800元，与普通门诊统筹起付标准合并计算。

　　2.支付比例和最高支付限额

　　起付标准以上最高支付限额以内费用统筹基金支付比例统一为70%，最高支付限额按病种设置。

　　同时享受多病种保障待遇的，每增加1个病种，在限额最高的病种基础上增加300元门诊慢性疾病统筹基金支付额度。年度统筹基金累计最高支付限额不超过6500元。慢性疾病门诊费用由职工医保统筹基金单独支付，与年度住院最高支付限额分别计算。

　　三、门诊特殊疾病保障政策

　　参保人员经定点医疗机构确认为患有符合规定的门诊特殊疾病，在定点医疗机构发生规定范围内的特殊疾病医疗费用，可享受门诊特殊疾病统筹待遇。

　　1.起付标准

　　与同等级定点医疗机构住院起付标准一致，一个自然年度内个人计算一次起付标准，前往上级定点医疗机构治疗门诊特殊疾病起付标准补差计算。

　　2.支付比例

　　门诊特殊疾病统筹基金支付比例按同级定点医疗机构住院支付比例执行。统筹基金年度最高支付限额与住院年度最高支付限额合并计算。门诊特殊疾病在二级及以上定点综合医疗机构、专科医疗机构(不限定级别)中开展。

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