不报销范围

　　下列任一情形，造成被保险人医疗费用支出的，本产品不承担给付保险金的责任：

　　(一)保障责任一(医保范围内个人自付医疗费用)不承担给付保险金责任的情形：

　　1.在非基本医疗保险定点医药机构所产生的医疗费用;

　　2.在基本医疗保险定点医药机构所产生的医保目录外个人自费医疗费用(包括全自费费用、超限价自费费用);

　　3. 被保险人享受基本医疗保险待遇，但因个人原因未使用基本医疗保险报销的;

　　4.工伤(职业病)、生育发生的医疗费用，包括但不限于不孕不育治疗、人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查发生的医疗费用;

　　5.在中华人民共和国境外(含港、澳、台地区)就医的医疗费用;

　　6.应由第三方承担的医疗费用;

　　7.应由公共卫生负担的医疗费用;

　　8.法律、法规、政策、文件规定的不纳入基本医疗保险基金支付范围的事项。

　　(二)保障责任二(医保范围外个人自费医疗费用)不承担给付保险金的责任的情形：

　　1.在非基本医疗保险定点医疗机构所产生的医疗费用;

　　2.在基本医疗保险定点医疗机构所产生的个人自付费用;

　　3.被保险人享受基本医疗保险待遇，但因个人原因未使用基本医疗保险报销的;

　　4.工伤(职业病)、生育发生的医疗费用，包括但不限于人工受精、怀孕、分娩(含难产)、流产、堕胎、节育(含绝育)、产前产后检查产生的医疗费用;

　　5.在中华人民共和国境外(含港、澳、台地区)就医的医疗费用;

　　6.应由第三方承担的医疗费用;

　　7.应由公共卫生负担的医疗费用;

　　8.已经本产品保障责任三(全自费特定高额药品费用)、保障责任四(全自费海外特定高额药品费用)理赔的药品费用;

　　9.各种美容、整形、非功能性矫形、减肥，治疗雀斑、脱痣、护肤、镶牙、洁牙、配镜、装配假眼、假肢、助听器、戒烟、戒酒等发生的费用;

　　10.非疾病治疗项目类，如各种健康体检、婚前检查、旅游体检、职业体检、出境体检等费用;

　　11.各种不孕不育治疗、性功能障碍的诊疗项目(如：男性不育、女性不孕检查、治疗费，鉴定性病检查、治疗费，违反计划生育的一切医疗费用)，各种教学性、科研性和临床验证性的诊疗项目费用;

　　12.不予以支付的诊查服务费用：医疗咨询费(包括心理咨询、健康咨询)、中风预测、健康预测、预防接种等费用;

　　13.《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录(2022年)》中规定的不得纳入基金支付范围的中药饮片;

　　14.法律、法规、政策、文件规定的不予支付的事项。

　　(三)保障责任三(全自费特定高额药品费用)不承担给付保险金的责任的情形：

　　1. 药品处方的开具与本产品《惠蓉保全自费特定高额药品目录》的支付范围不符;

　　2. 药品处方未在约定医院开具，或药品未在约定医院或约定药店购买;

　　3. 每次药品处方超过壹个月的，超过部分的药品费用;

　　4. 药品处方的开具与国家药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症、用法、用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征;

　　5. 被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用【耐药：指以下两种情况之一：①实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。②非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。】

　　6.根据药品慈善援助方案，应当享受慈善援助的药品费用;

　　7.被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致慈善援助用药申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃保险合同项下适用的保险权益。

　　(四)保障责任四(全自费海外特定高额药品费用)不承担给付保险金的责任的情形：

　　1. 药品处方的开具与本产品《惠蓉保全自费海外特定高额药品目录》的支付范围不符;

　　2. 药品处方未在海南博鳌乐城指定医院开具，或药品未在海南博鳌乐城指定医院购买;

　　3. 每次药品处方超过壹个月的，超过部分的药品费用;

　　4. 药品处方的开具与《惠蓉保全自费海外特定高额药品目录》药品说明书中所列明的适应症、用法、用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征;

　　5. 被保险人的疾病状况，经审核，确定对药品已经耐药，而产生的费用【耐药：指以下两种情况之一：①实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展，即定义为耐药。②非实体肿瘤(包含白血病、多发性骨髓瘤、骨髓纤维化、淋巴瘤等血液系统恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现，经规范治疗后，按相关专业机构的指南规范，对患者骨髓形态学、流式细胞、特定基因检测等结果进行综合评价，得出疾病进展的结论，即定义为耐药。】

　　6.根据药品慈善援助方案，应当享受慈善援助的药品费用;

　　7.被保险人符合慈善援助用药申请，但因被保险人未提交相关申请或者提交的申请材料不全，导致慈善援助用药申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核，但因被保险人原因未领取援助药品，视为被保险人自愿放弃保险合同项下适用的保险权益。

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